无锡布勒机械制造有限公司 “9·16”一般物体打击事故调查报告

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信息索引号 014032126/2023-03405 生成日期 2023-11-20 公开日期 2023-11-20
文件编号 —  — 发布机构 无锡高新区(新吴区)应急管理局
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内容概述 无锡布勒机械制造有限公司“9·16”一般物体打击事故调查报告

  无锡布勒机械制造有限公司“9·16”一般物体打击事故调查报告

  2022年9月16日13时35分许,位于新吴区的无锡布勒机械制造有限公司一名作业人员在装配车间对珠磨机的陶瓷内衬进行密封性测试过程中,陶瓷内衬发生爆裂,作业人员被爆裂的碎片击中,经送医院抢救无效死亡。

  接到事故报告后,新吴区政府相关负责人,区应急局、新吴公安分局等部门负责人立即赶赴事故现场指导抢救和善后处理工作。根据《无锡市一般生产安全事故提级协同调查及挂牌督办实施办法(试行)》(锡安〔2018〕64号)的规定以及市政府主要领导关于2022年7月起对全市一般生产安全事故进行提级调查的指示,无锡市政府决定对该起事故进行提级调查,并根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,成立由市应急局副局长徐孝力任组长,市应急局、市公安局、市总工会和新吴区应急局、新吴公安分局等部门负责人为成员的事故调查组,迅速开展事故调查工作。事故调查组聘请了3名相关专家成立了专家组,参与事故调查工作。

  事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过认真细致的现场勘察、技术分析、调查取证,专家组出具了事故发生的技术原因和分析意见,经综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质,明确了事故责任,提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

  一、事故有关单位概况

  1. 无锡布勒机械制造有限公司(以下简称“布勒机械公司”),公司类型:有限责任公司(中外合资);注册地:无锡新区薛典北路71号;注册资本:2300万美元;统一社会信用代码:913202136079131807;经营范围:生产粮油工业专用设备、食品工业专用设备及饲料工业专用设备、化学工业设备等,法定代表人:陶少华;总经理:蒙彦东。

  2. 布勒(无锡)商业有限公司(以下简称“布勒商业公司”),公司类型:有限责任公司(外国法人独资);注册地:无锡新区薛典北路71号;注册资本:2300万美元;统一社会信用代码:913202146613136530;经营范围:食品加工机械、粮食处理和加工机械、港口装卸机械、研磨和分离机械操控软件及零配件的批发、进出口业务,自动控制技术和食品、饲料、饮料科学技术的研究、开发和设计等。

  布勒机械公司和布勒商业公司均为布勒(中国)投资有限公司下属子公司,布勒股份公司亚太区总裁王维波兼任布勒(中国)投资有限公司及布勒商业公司的总经理。

  二、事发珠磨机陶瓷内衬密封性测试情况

  事发珠磨机为FAMA型卧式珠磨机,该机型由布勒股份公司(Buhler AG)研发,主要用于对物料进行分散和研磨,正常工作时研磨腔内为低粘度悬浮液。

  2021年3月,注册地在瑞士的布勒股份公司(Buhler AG)【布勒(中国)投资有限公司的上级母公司】开始对FAMA型珠磨机进行技术导入(测试和样品生产),根据布勒股份公司内部流程,由布勒商业公司负责技术服务,通过发送邮件等方式出具产品测试、组装技术图纸(明确水压测试,参照布勒股份公司气压测试标准压力≦0.45Mpa),由布勒机械公司负责实施该型珠磨机样机的测试和组装工作。

  FAMA型珠磨机的陶瓷内衬由规格相同的两部分胶合而成,对陶瓷内衬进行密封性测试的目的是测试胶合部位是否密封完好。该陶瓷内衬由布勒商业公司从市场采购。 从2021年8月起,布勒机械公司开始进行FAMA型珠磨机陶瓷内衬的密封性测试,该项测试一直由该公司测试人员范晓负责,事发前共测试过3台套。

  三、事故经过及救援情况

  2022年9月15日,根据布勒机械公司产品工程师薛佳伟的安排,范晓开始进行FAMA型珠磨机陶瓷内衬密封性测试工装的搭建。流程如下:把其中一部分陶瓷内衬用法兰盘及螺栓固定到测试用的不锈钢框架下部,再把另一套陶瓷内衬拼接到先前已固定的陶瓷内衬上,并在陶瓷内衬两部分的拼接处及底部连接法兰盘处打胶粘合。

  2022年9月16日上午,范晓用螺纹杆把铝制盖板固定到陶瓷内衬上方,使铝制盖板、陶瓷内衬和下部的法兰盘组成一个密闭的腔体,工装示意图如图1所示。

  进气孔

  不锈钢框架

  法兰盘

  陶瓷内衬

  铝制盖板

  图1  FAMA型珠磨机陶瓷内衬密封性测试工装示意图

  12点35分许,范晓开始进行密封性测试的准备工作,将压力表和进气管安装在铝制盖板的进气孔处,并将压缩空气输送管与连接铝制盖板的进气管进行连接。

  13点34分,范晓打开压缩空气的进气阀。

  13点35分,陶瓷内衬突然发生爆裂,范晓被爆裂的陶瓷碎片击中胸部后倒地。车间内其他人员立刻过来查看情况,并拨打120和110电话。13时50分许,120急救人员赶到,把范晓送往上海交通大学医学院附属瑞金医院(无锡分院)。15时04分范晓经抢救无效死亡。

  四、现场勘察情况

  图2 事发现场和爆裂的陶瓷内衬

  事发地点位于布勒机械公司VS3装配车间,车间中部位置有一不锈钢框架,框架内有破碎的黑色陶瓷碎片,四周地面也散落着黑色陶瓷碎片,不锈钢框架旁边地面有血迹,如图2所示。

  不锈钢框架上部的盖板上装有金属软管,软管上接有压力表、球阀和把手阀,球阀处于开启状态,把手阀被自锁式尼龙扎带捆绑固定,处于开启状态,如图3所示。

  图3 事发现场的进气管道和压力表

  五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  本起事故造成1人死亡,直接经济损失约145万元。

  死者概况:范**,男,1962年7月出生,生前系布勒机械公司员工,1994年1月份入职,2022年7月份退休后被返聘。户籍地:江苏省无锡市靖海新村,身份证号码:320202********1010。

  六、事故原因分析

  (一)直接原因

  范晓在进行珠磨机陶瓷内衬密封性测试时操作不当,用自锁式扎带把控制压缩空气的把手阀捆绑固定,致使调压把手阀一直处于开启状态(气压约为0.65Mpa),当腔体内压力超过陶瓷内衬的承受能力时陶瓷内衬爆裂,这是本起事故发生的直接原因。(详见《无锡布勒机械制造有限公司“9.16”容器爆裂事故技术分析意见》)

  (二)间接原因

  1. 布勒机械公司主体责任落实不到位,安全生产管理存在薄弱环节。

  (1)未按照设计图纸的要求用水介质进行FAMA型珠磨机陶瓷内衬密封性测试,而在实际中利用压缩空气为介质进行测试。

  (2)未制定该型号珠磨机陶瓷内衬密封性测试的测试方案和安全操作规程。

  (3)安全风险辨识工作不到位,未对使用压缩空气进行密封性测试存在可能爆裂的安全风险进行辨识,也未在陶瓷内衬外部采取使用钢套等有效的安全防范措施。

  2. 布勒商业公司吴文晖,作为负责FAMA型珠磨机导入的技术人员,对布勒机械公司事发产品的测试技术指导不到位,对测试要求及参数技术交底不彻底。

  (三)事故性质

  本起事故是现场作业人员操作不当、企业安全生产管理不到位造成的一起一般生产安全责任事故。

  七、责任分析和处理建议

  (一)免予追究责任人员

  范晓,男,60岁,布勒机械公司员工,安全意识淡薄,在进行珠磨机陶瓷内衬密封性测试时,用自锁式扎带捆绑固定控制压缩空气的把手阀,使其一直处于开启状态,导致事故发生,应对本起事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,不再追究其责任。

  (二)建议给予行政处罚的人员(1人)

  蒙彦东,男,58岁,布勒机械公司总经理,是该单位主要负责人,履行法定安全生产职责不到位,未组织制定FAMA型珠磨机陶瓷内衬密封性测试的安全操作规程,且对本单位安全生产工作督促、检查不到位,未能及时发现并消除生产安全事故隐患,应对本起事故发生负有责任。

  处理建议:由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。

  (三)建议给予行政处罚的单位(1家)

  布勒机械公司安全生产管理工作不到位,未按照设计图纸的要求用水介质进行FAMA型珠磨机陶瓷内衬密封性测试;未制定该型号珠磨机陶瓷内衬密封性测试的测试方案和安全操作规程;安全风险辨识不到位,未对使用压缩空气进行珠磨机陶瓷内衬密封性测试的安全风险进行辨识,未在陶瓷内衬外部采取使用钢套等有效的安全防范措施,应对本起事故发生负有责任。

  处理建议:由无锡市应急管理部门依法给予行政处罚。

  (四)建议给予其他处理的人员(2人)

  1. 薛佳伟,布勒机械公司产品工程师,负责FAMA型珠磨机零部件测试和组装的技术工作,未按照设计图纸的要求编制该型号珠磨机陶瓷内衬密封性测试的测试方案和安全操作规程,应对本起事故发生负有责任。

  处理建议:由布勒机械公司按照公司奖惩规定严肃处理,处理结果报市应急管理局备案。

  2. 吴文晖,布勒商业公司技术人员,负责与布勒股份公司设计部门对接,为布勒机械公司提供技术服务,对布勒机械公司事发产品的测试技术指导不到位,对测试要求及参数技术交底不彻底,应对本起事故发生负有责任。

  处理建议:由布勒商业公司按照公司奖惩规定严肃处理,处理结果报市应急管理局备案。

  八、事故防范和整改措施

  1. 布勒机械公司应深刻吸取事故教训,切实落实企业主体责任,建立、健全本单位安全操作规程;对新产品的测试,要按照设计要求编制新产品测试方案,并严格按照测试方案进行测试;加强安全风险辨识工作,对企业存在的安全风险进行全面、系统地辨识,并根据安全风险特点,制定有效的管控措施,防止生产安全事故的发生。

  2. 布勒商业公司应举一反三,在开发、测试新产品时,加强与测试、生产单位的沟通协调,进一步明确双方对新产品导入流程各环节的安全管理职责,同时要加强对外购材料的质量控制,必要时应根据设计要求明确外购产品的力学性能参数,同时加强对外购产品的检查检验管理,确保产品质量。

  “9·16”事故调查组

  2022年11月29日